Организация амбулаторной помощи пациентам с сахарным диабетом в условиях пандемии COVID-19 с применением телемедицинских технологий
Пандемия COVID-19 оказала серьезное влияние на мировое здравоохранение и показала, что нынешнее состояние большинства систем здравоохранения в мире было не готово к подобной чрезвычайной ситуации. В период пандемии оказание специализированной плановой медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями было приостановлено, в связи с чем во многих странах мира стали активно использоваться телемедицинские технологии для дистанционного наблюдения за пациентами.
Согласно официальной информации ВОЗ, по состоянию на 12 февраля 2023 г. во всем мире было зарегистрировано более 755 млн подтвержденных случаев заражения коронавирусом и более 6,8 млн смертей от COVID-19. В глобальных руководствах по профилактике COVID-19 особое внимание уделяется наиболее уязвимым группам населения, к которым относятся люди с сахарным диабетом (СД). Последний метаанализ, включающий 158 обсервационных исследований с общим числом 270 тыс. человек, показал, что у пациентов с СД более высок риск смертности, связанной с COVID-19, а также больше количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии. Согласно данным Т.Н. Марковой и соавт., у пациентов с СД 2 типа (СД2) частота летальных исходов в 1,5 раза выше, чем в группе без него (12,5%). Кроме того, коронавирусная инфекция приводит в большинстве случаев к развитию гипергликемических состояний, требующих быстрой и адекватной интенсификации лечения СД. В разработанных клинических рекомендациях представлены алгоритмы ведения пациентов с СД и COVID-19, принципы коррекции сахароснижающей терапии и интенсификации инсулинотерапии. Однако, несмотря на активно проводимую в настоящее время вакцинацию от COVID-19, пациенты с СД также остаются в группе высокого риска тяжелого течения инфекции. Поэтому самоизоляция для данной популяции по-прежнему актуальна. Использование самоизоляции снижает эффективность лечения СД, которое требует регулярного взаимодействия между врачом и пациентом с целью обучения, коррекции схем лечения и скрининга поздних осложнений СД.
Несомненно, глобальным приоритетом во всем мире остается сдерживание распространения и воздействия COVID-19 на население. В этой ситуации чрезвычайно важно обеспечение максимально сохранной системы лечения СД и других хронических заболеваний во время напряженных периодов в работе систем здравоохранения. Это включает в себя поддержание контактов «врач-пациент» с возможным применением телемедицинских консультаций и других цифровых технологий. В настоящем обзоре проанализированы работа служб зарубежных и отечественных систем здравоохранения в области амбулаторного ведения пациентов с СД, а также возможности применения телемедицинских коммуникаций для обеспечения непрерывности лечения.
ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА
ВОЗ дает следующее определение телемедицины — «предоставление медицинских услуг, когда расстояние является критическим фактором, всеми медицинскими работниками с использованием информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) для обмена достоверной информацией с целью диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, исследований и оценки, а также для непрерывного обучения медицинских работников в интересах улучшения здоровья отдельных людей и их сообществ». В 2019 г. ВОЗ выпустила рекомендации по цифровым технологиям для укрепления системы здравоохранения, в 2020 г. после начала пандемии COVID-19 были опубликованы дополнения по инвестициям в цифровые технологии в области здравоохранения. В настоящее время растет количество фактических данных, подтверждающих эффективность применения телемедицины и телемониторинга в качестве альтернативных методов оказания медицинской помощи. Телемедицинские технологии условно принято разделять на следующие категории: удаленный (дистанционный) мониторинг состояния здоровья пациента; телемедицинские консультации в асинхронном (отложенном) режиме и интерактивная телемедицина.
В Российской Федерации использование телемедицины регламентирует Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н, в котором утвержден порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Согласно действующему приказу, при проведении телемедицинской консультации могут быть выполнены только коррекция ранее назначенного врачом лечения и установленного во время очного приема диагноза, сбор анамнеза и жалоб, а также проведены профилактические мероприятия.
Так, например, любая форма телемедицины (включая телефонные консультации) считалась незаконной в Индии до пандемии COVID-19, но затем стала важным связующим звеном между системой здравоохранения и пациентами.
Впоследствии Министерство здравоохранения Италии выпустило новые «Национальные рекомендации по предоставлению телемедицинских услуг», в которых регламентировано, что только амбулаторная услуга, которая не требует полного обследования пациента, может предоставляться с помощью телемедицины. Таким образом, телеконсультация может проводиться только пациенту, которому ранее был поставлен диагноз очно. Во Франции до пандемии COVID-19 правила телемедицины позволяли врачам первичной медико-санитарной помощи и больниц при необходимости заменять запланированные очные консультации с известными пациентами платными телеконсультациями.
Во время пандемии телемедицинские консультации прежде всего активно использовались для предварительной сортировки пациентов до их поступления в отделение неотложной помощи. Такой подход был ориентирован на пациента и способствовал самоизоляции, а также защите пациентов и врачей от возможного заражения COVID-19.
Надо отметить, что еще до распространения COVID-19 использование телемедицинских технологий для лечения и контроля СД было признано в качестве надежного и эффективного метода оказания медицинской помощи при обоих типах СД как у взрослых, так и у детей.
Метаанализ 35 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных до пандемии COVID-19, показал значительное снижение уровня гликированного гемоглобина у пациентов с СД2, получавших лечение с помощью телемедицинских технологий, при сравнении с контрольной группой. Данные метаанализа C. Eberle и соавт., выполненного в период пандемии COVID-19 и включающего 2881 пациента с СД 1 типа (СД1) и 1823 пациента с СД2, доказали что у пациентов с СД1 во время карантина показатели гликемии значительно улучшились. Авторы связывают это с положительными изменениями в самостоятельной коррекции лечения и цифровом управлении СД. И напротив, у пациентов с СД2 самоизоляция вызвала ухудшение показателей гликемии и возрастание массы тела. Последние результаты зарубежных исследований по использованию телемедицины во время пандемии показывают, что внедрение телемедицины у пациентов с СД2 помогло избежать ухудшения показателей HbA1c и массы тела в период самоизоляции. В отечественной литературе официально опубликованных данных по использованию телемедицинских консультаций в период пандемии у пациентов с СД относительно мало.
В настоящее время для широкого применения телемедицины имеются ограничения в следующих вопросах: готовность пациентов и медицинских работников, сбор и управление данными, конфиденциальность и защита информации, решение вопроса оплаты и возмещения расходов. Следует отметить, что рутинное физическое обследование пациента невозможно без его присутствия. Несмотря на это, опыт применения телемедицины в лечении СД, полученный в период пандемии, был положительным и может быть использован для еще более широкого использования. Телемедицина с применением современных цифровых технологий в контроле СД может стать практичным и экономящим время вариантом для пациентов, лиц, осуществляющих уход, и врачей, особенно когда для обсуждения показателей уровня глюкозы и коррекции терапии физическое присутствие не требуется.
Интересная блок-схема разработана Лондонской клинической сетью NHS для определения приоритетов амбулаторных назначений для специалистов по лечению СД во время пандемии. Согласно данным рекомендациям, пациентов с СД следует стратифицировать на 3 группы в зависимости от срочности посещения медицинского учреждения: пациенты, которым необходимо провести очную консультацию врачом-эндокринологом в первую очередь; пациенты, для которых возможно использование телемедицинской консультации или других цифровых технологий для наблюдения и коррекции лечения; и стабильные пациенты, для которых отсрочка посещения врача-эндокринолога не ухудшит клинического течения заболевания. Следует отметить, что эти рекомендации были подготовлены в Великобритании 12 апреля 2020 г., т.е. через 4 недели после объявления карантина, когда правительства стран рекомендовали людям с СД следовать принципу «оставайтесь дома». В настоящее время полная самоизоляция пациентов с СД не предусмотрена, в отличие от людей с очень высоким риском тяжелых респираторных заболеваний или ослабленного иммунитета. Тем не менее,авторы прогнозируют, что в долгосрочной перспективе использование цифровых технологий/дистанционных консультаций может возрасти. Это означает более гибкое оказание медицинской помощи, учитывающее образ жизни пациента, обязанности по работе и уходу [с дополнительными экологическими (меньше поездок) и экономическими (меньше времени вне работы) преимуществами], заменяя строго установленные сроки фиксированных личных встреч. Стандартные рекомендации для пациентов могут уступить место более индивидуализированному подходу, ориентированному на пациента. Стратификация рисков может все чаще становиться частью предоставления услуг, при этом пропорционально больше времени будет уделяться тем, кто подвергается наибольшему риску ухудшения состояния, включая изолированные группы населения.
Таким образом, общей мировой тенденцией оказания амбулаторной помощи пациентам с СД во время пандемии являлось использование телемедицины и других цифровых технологий для своевременного информирования пациентов, оказания им психологической поддержки и при необходимости коррекции терапии. В долгосрочной перспективе предстоит выяснить, насколько вышеуказанные меры отразились на гликемическом контроле, физической активности и приверженности к лечению. Однако уже сейчас отмечено, что использование цифровых телекоммуникаций позволяет быстро реагировать на неблагоприятные изменения в эпидемиологической обстановке и может обеспечивать непрерывность контроля СД во время карантинных мер.
Высокий рост распространенности СД в популяции и еще полностью не известные на сегодняшний день последствия новой коронавирусной инфекции у пациентов с СД дают право считать одной из приоритетных проблем современного здравоохранения раннее выявление и профилактику осложнений СД. В свою очередь, мы считаем, что использование современных цифровых технологий позволит решить задачу развития амбулаторного звена как первичного этапа профилактики осложнений СД.
Использование телемедицины во время пандемии вполне осуществимо и эффективно. Однако пока еще рано говорить о ее повсеместном использовании среди пациентов с СД. В настоящее время перед организаторами здравоохранения стоит вопрос усовершенствования нормативно-правовой и методологической базы, обучения специалистов и пациентов. Важно использовать накопленный положительный опыт и интегрировать его в нашу реальность, учитывая все аспекты организации амбулаторной медицинской помощи. Междисциплинарный подход в решении этой задачи актуален, так как только при взаимодействии врачей-эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, организаторов здравоохранения и IT-специалистов можно будет получить результат, который значительно повысит качество жизни больных СД, эффективность лечения и контроль заболевания.