И снова о диабете
Количество новых случаев сахарного диабета в мире растет. По последним данным, каждый десятый из взрослых людей на планете живет с диабетом, В 2021 году диабет стал причиной 6,7 млн смертей. Если эта тенденция продолжится, то официальные прогнозы обещают рост числа людей с таким диагнозом в мире до 643 млн к 2030 г. и до 783 млн человек к 2045 г.
Факторы риска
Факторы риска развития сахарного диабета хорошо известны. Это избыточная масса тела, ожирение, семейный анамнез и наследственность, привычно низкая физическая активность; гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода для женщин, артериальная гипертензия, повышенный уровень «плохого» холестерина — липидов низкой плотности (ЛПНП) или триглицеридов, низкий уровень «хорошего» холестерина — липидов высокой плотности (ЛПВП), наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Часть из этих факторов риска — модифицируемые и могут быть снижены либо устранены вообще, подчеркнула врач-эндокринолог, зав.эндокринологическим отделением НКЦ эндокринологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Анна Лискер. Рекомендации Американской диабетологической ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) повторяют простые истины:4 модификация образа жизни; управление гликемией, артериальным давлением, липидами, кардиорисками, кардиоренальная протекция, которая уже сейчас прочно вошла в нашу жизнь. И, безусловно, важную роль играет управление массой тела.
В 2010 году Американская ассоциация сердца (AHA) ввела концепцию кардиоваскулярного здоровья, которая сегодня включает 8 компонентов. Среди них диагностические показатели (холестерин, индекс массы тела (ИМТ), АД, уровень глюкозы) и поведенческие факторы, на которые мы можем воздействовать: сон, качество питания, физическая активность и, что важно, курение.
Для модификации образа жизни и уменьшения воздействия факторов риска разработана концепция снижения вреда. Эта современная стратегия сейчас используется в медицине с целью максимального сокращения вреда, которому подвергается человек или общество в результате опасных действий или поведения, которое полностью невозможно исключить или предотвратить. КСВ может находить применение в минимизации рисков у группы пациентов, которые не готовы резко изменить образ жизни и полностью исключить свои риски, то есть перейти к полноценной физической активности, правильному питанию, отказаться от курения. Даже если врач мотивирует пациента что-то изменить, в дальнейшем часто наступает эффект ускользания, если пациент не посещает доктора повторно и повторно не получает рекомендации.
Рекомендации по питанию — обязательная часть терапевтического плана у всех пациентов с СД. Правильное питание для диабетика — это отнюдь не диета, а необходимый образ жизни со сформированными пищевыми привычками и учетом индивидуальных особенностей пациента.
Жесткие диетические рекомендации сейчас применяются редко. Вместо этого необходимо формирование стиля питания, расчет и снижение калорийности рациона на основе индивидуального подхода. Стандартные рекомендации пациентам с СД сформированы в концепции «светофора»: зеленый свет — продукты, которые можно есть без ограничения, желтый — то, что нужно ограничивать, и красный — то, что нужно максимально исключить.
Отказ от курения
Курение — один из основных факторов риска для пациентов с СД 2-го типа (СД2). Взаимосвязь курения и рисков развития СД подробно изучалась. По данным многих исследований, у активных курильщиков риск развития СД на 30—40% выше, по сравнению с некурящими. Курение является ведущим фактором развития сердечно-сосудистых и сосудистых проблем, заболеваний артерий нижних конечностей. Атеросклероз периферических артерий — одно из тяжелых осложнений для пациентов с СД, ведущее к инвалидизации. Нередко пациент поступает в клинику с запущенным синдромом диабетической стопы, с запущенными заболеваниями артерий. В результате приходится прибегать к операциям на нижних конечностях, часто это ампутации, которые делают пациентов с диабетом инвалидами. Фактор курения при ССЗ, особенно при наличии СД, значительно повышает риск острых сердечно-сосудистых событий.
Курение — крайне серьезная проблема, особенно для пациента с СД, которому жизненно необходимо отказаться от сигарет, при этом он уже ограничен рекомендациями врача в других удовольствиях — питании и сладостях. Вредные вещества, которые выделяются при горении табака, воздействуют на разные структуры организма: системные, молекулярные, вызывают эндотелиальную дисфункцию, нарушают метаболизм липидов и глюкозы, повышают глюкозотоксичность, системно провоцируют воспаление и повреждение тканей и, уже опосредованно, в дальнейшем снижают секрецию инсулина.
Полный и немедленный отказ от курения является «золотым стандартом». Для кого-то возможно отказаться сразу и навсегда. Кто-то сможет это сделать постепенно. Если пациент не может или не готов бросить курить немедленно, то в качестве переходного этапа можно рекомендовать ему продукцию пониженного риска. Например, современные электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), которые значительно снижают риски воздействия, которыми обладает обычная сигарета. ЭСНТ работают по принципу нагревания, исключают горение табака, предохраняя человека и окружающих от сигаретного дыма и до 90% снижая поступление в организм опасных продуктов горения и канцерогенных смол.
Пациенты с СД2 чаще всего имеют ожирение или избыточный вес, повышенное АД. Отказ от курения даже при высоком ИМТ уже через полгода может снизить цифры АД, помочь в стабилизации уровня глюкозы и липидов крови — холестерина. Через год отказа от сигарет у пациентов с СД2 происходит улучшение функции почек, регресс побочных метаболических эффектов.
Отказ от курения рекомендован и необходим, даже если есть риск набора веса, так как прибавка в весе не уменьшает пользы от прекращения курения, утверждается в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC). В 8-летнем исследовании Оксфордского университета пациенты, которые бросили курить и при этом несколько увеличили вес, все равно получили высокое снижение риска развития инфаркта — 67%, и снижение риска развития инсульта — 25%. Эти пациенты имели практически соотносимую пользу в снижении факторов риска инфаркта и инсульта в сравнении с никогда не курившими. Тем более в настоящее время врачи могут дать пациенту индивидуальные рекомендации, чтобы при отказе от курения вес оставался стабильным или снижался при необходимости.